湘乡市医疗保障局2025年度法治政府建设工作报告

2025年，湘乡市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平法治思想，全面落实党的二十大及二十届二中、三中、四中全会精神，以《法治政府建设实施纲要（2021—2025年）》为遵循，将法治政府建设与医疗保障工作深度融合，着力构建“制度健全、执法规范、服务优质、监管有力”的法治医保体系，为全市医疗保障事业高质量发展提供坚实法治保障。现将全年工作情况报告如下：

一、强化法治引领，筑牢工作根基

（一）压实法治政府建设责任

   成立由局党组书记、局长任组长的法治政府建设工作领导小组，将法治建设纳入年度重点工作和绩效考核体系，形成“党组统筹、分管负责、股室落实、全员参与”的工作格局。局党组理论学习中心组专题学习习近平法治思想、医保领域法律法规8次，召开法治建设工作推进会2次，专题研究解决基金监管、政策落实等领域法治难题，推动法治建设与业务工作同部署、同推进、同考核。严格落实党政主要负责人履行法治建设第一责任人职责，带头学法用法、带头依法决策，确保决策法治化、科学化。

（二）深化法治理论学习

一是局党组带头学。局党组高度重视依法办事和法治政府建设工作，在党组会上多次学习贯彻习近平法治思想和医疗保障领域法律法规，传达学习市委副书记、政法委书记莫永恒在全市行政复议诉讼“三率”工作和规范涉企行政执法工作讲评推进会上的讲话精神。二是执法人员重点学。积极组织行政执法人员参加省市县执法业务培训、飞行检查等活动，将自主学与集中学相结合，提升执法人员法治理论水平。三是干部职工全员学。建立常态化学法机制，将《宪法》《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《行政处罚法》等核心法律法规纳入干部职工必修课程，结合深入贯彻中央八项规定精神学习教育开展专题培训，邀请法学专家、执法骨干开展案例教学。落实领导干部应知应会党内法规和法律法规清单制度，组织全局51名干部职工参加学法考试，通过率100%，推动法治思想入脑入心，干部职工运用法治思维解决问题的能力显著提升。

 （三）完善制度保障体系

紧扣“规范”要求，筑牢医保制度运行防线，实现制度执行、基金管理、服务流程“三规范”。严格落实规范性文件合法性审核，确保所有文件合法合规。加强医保经办规范管理，完善内控管理制度，精简经办服务流程，加强医保协议管理，深入推动“高效办成一件事”任务落地落实，持续优化法治营商环境。梳理行政执法事项目录，聘请专业法律顾问，为重大决策、行政执法、行政复议等提供法律支持，推动依法行政全过程有法可依、有章可循。

   二、聚焦普法宣传，营造法治氛围

（一）聚集重点，联动宣传

结合“12.4”国家宪法日、医保基金监管集中宣传月等活动，广泛宣传医保政策法规，通报典型案例，公开举报渠道，落实举报奖励制度，不断拓展公众参与渠道，主动回应社会关切，推动更多人知晓、掌握、使用医保政策，多措并举提高法治宣传效果。针对特殊人群、定点医药机构负责人等重点对象，进村入户“一对一”答疑宣传，约谈相关医药机构负责人，筑牢基金法治防线，规范基金使用行为，督促各定点医药机构广泛宣传、贯彻落实《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规，积极营造共同维护基金安全的良好法治舆论氛围。

（二）创新方式，靶向普法

改进宣传方式，提升医保政策知晓度。统一制作含门诊统筹、长护险等内容的培训PPT及“一本通”，作为核心内容宣讲并发放2000份“一本通”至全市机关企事业单位。2025年4月开展定点医药机构培训，5月为党校科干班、青干班授课，“医保春风进万家”活动已举办58场。湘潭市局提供2000余份海报、6万余份折页，我市自制2026年度居民医保手册25万份，均由基层人员面对面发放；9万份《致家长的一封信》通过教育局送达中小学生家庭。制作参保缴费抖音小视频，设置356个乡镇（街道）、村（社区）宣传栏，推动定点医院自制上墙。推进千人培训，已结合乡镇赶集开展2场、培训基层干部1场，实现乡镇街道宣讲全覆盖，现场设医保知识有奖问答。联合融媒体中心筹备“全民参保”宣传作品有奖征集，携手移动、联通、电信三大运营商推出充话费送医保优惠活动，宣传成效显著。

三、规范执法行为，提升监管效能

   （一）严格落实执法“三项制度”

全面推行行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度，明确执法目录公示内容11项，统一执法文书格式，配备执法记录仪4台，实现执法全过程留痕可追溯。全年完成重大执法决定法制审核25 件，审核通过率100%，在政府门户网站公示行政处罚26条，主动接受社会监督，规范执法程序，确保基金监管公开透明、公正高效。

   （二）强化基金监管执法力度

以巡察整改和医保基金管理突出问题专项整治为契机，聚焦定点医药机构违规收费、串换药品、虚假诊疗等突出问题，开展“双随机、一公开”检查、专项检查和飞行检查，实现全市77余家定点医药机构监督检查，447余家医药机构进行自查自纠。创新监管方式，运用大数据监管模型筛查可疑线索，精准锁定违规行为，截止12月底，全年行政立案26起，追回医保基金1046.30万元，责令退回793.24万元（其中智能审核拒付73.54万元），医药机构共计自查自纠退回金额243.66万元，纳入公共财政预算管理的非税收入402.72万元。全年暂停医保协议30家、解除协议13家，医保支付资格记分44人次，移送纪委监委、市场监管局、卫生健康局、公安局共计39条问题线索。建立跨部门协同执法机制，联合卫健、市监等部门开展联合执法，形成监管合力，筑牢基金安全法治防线。全年办理行政复议案件2件、2件已依法妥善答复处置，维护了群众合法权益和司法权威。

四、下一步工作打算

（一）深化法治理论武装

持续深入学习习近平法治思想，常态化开展法律法规培训和执法业务练兵，重点提升干部职工运用法治方式解决复杂问题的能力。

（二）创新普法宣传模式

丰富新媒体宣传载体，开发短视频、直播等群众喜闻乐见的宣传内容，针对不同群体开展定制化普法，提升宣传的针对性和实效性。建立普法宣传长效机制，将普法工作融入日常经办服务全过程。

（三）提升执法监管水平

加强智慧执法建设，优化大数据监管模型，提高对隐蔽性、新型违规行为的查处能力。深化跨部门协同监管，健全联合执法机制，加大对重点领域、重点机构的监管力度，坚决守护医保基金安全。

（四）完善法治服务体系

   进一步优化经办服务流程，推进“互联网+医保服务”，实现更多业务“掌上办、网上办”。强化制度执行监督，建立常态化督查机制，确保各项法律法规和政策措施落地见效，切实增强群众的获得感、幸福感、安全感。

    2026年，我局将继续以习近平法治思想为指引，持续深化法治医保建设，不断完善制度机制、提升执法效能、优化服务水平，为全市医疗保障事业高质量发展保驾护航，为奋力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧提供更加坚实的法治保障。

                                                        湘乡市医疗保障局

2026年1月22日