2020年5月22日下午2时17分左右，湘乡市湖南东泉铸造有限公司在电气线路检修过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失143万余元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，5月27日，经湘乡市人民政府批准，组成了以市应急管理局为牵头单位，市公安局、市总工会、东郊乡人民政府为成员单位的“湖南东泉铸造有限公司‘5.22’高处坠落事故调查组”（以下简称事故调查组），同时报告市纪委监委并邀请市人民检察院参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人员和责任单位的处理建议，并针对存在的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）单位概况

湖南东泉铸造有限公司（以下简称“东泉铸造公司”）位于湖南省湘乡市东郊乡石竹村十五组，成立于2004年8月6日，统一社会信用代码：914*****************，法定代表人王某某，注册资本3000万元，经营范围为铸铁件、复合材料井盖制造、销售。东泉铸造公司现有员工40余人，内设生产部、销售部、质量部等6个部门；造型车间、加工车间、中频炉车间3个生产车间；王某某任厂长（经调查，无公司书面任命文件，实际工作职责相当于车间主任），兼任公司安全员，主管公司生产、安全等相关工作。

（二）安全管理情况

2019年1月1日，东泉铸造公司印发了《关于成立安全生产领导小组的通知》（东泉安发[2019]2号），成立了公司安全生产领导小组：由公司法人代表王某某任组长，王某某、王某某任副组长，田某某、刘某某、王某、王某某为成员。同日，印发了由公司法人代表王某某签发的《安全生产管理人员任命书》（东泉安发[2019]1号），任命厂长王某某（培训合格证号：2019100142，发证日期：2019年10月8日）为公司兼职安全员，全面负责公司安全生产管理工作。

东泉铸造公司制定了《安全生产会议制度》《安全生产的教育培训制度》《安全生产事故隐患排查治理制度》《劳动防护用品管理制度》《生产安全事故报告、应急救援、调查处理制度》《岗位安全生产责任制》等安全规章制度和《中频感应炉安全操作规程》《热处理炉操作规程》等安全操作规程。经调查，其中《生产安全事故报告、应急救援、调查处理制度》《岗位安全生产责任制》等制度不符合公司实际情况。

（三）检修工作情况

2020年5月22日上午8时左右，厂长兼安全员王某某发现造型车间照明灯不亮，经排查发现是空气压缩机电源线因负荷过大导致电缆有一段被氧化，王某某当即将该处电源切断并拆除与空气压缩机的连接后，向总经理王某某汇报，要求购买新的电源线进行更换处理。该处线路替换安装从造型车间距离地面约1.2米处的配电箱开始，沿车间钢结构支柱往上至距离地面约9米高的2号行车梁处，电缆线路从PVC管内穿过。上午10时左右，王某某将采购回来的新电缆线运回公司造型车间门口，王某某将电缆线搬运至造型车间线路更换工作作业处地面。上午11时30分左右（东泉铸造公司工作时间为8时至17时，其中11时10分至12时30分为午餐时间），在公司食堂就餐时王某某将线路更换工作口头安排给机修工田某某，要求田某某当日下午将新旧电缆线路完成替换，检修工作未制定具体的作业方案。经调查，公司配备了安全帽、安全带等劳动防护用品和高处作业脚手架。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

2020年5月22日下午2时左右，田某某在未搭建高处作业安全操作平台、未设置安全网、未佩戴安全帽、也未系挂安全绳的情况下，沿造型车间钢结构连接件攀爬至2号行车梁处，双脚横跨在行车梁与钢结构主体梁之间（2号行车梁与钢结构主体梁之间水平距离约为0.3米，垂直落差约0.9米），以旧电缆为牵引绳，从下往上将新电缆从PVC管内往上拉。由于PVC管径较细，田某某拉不动电缆，于是田某某便喊与他距离10米左右在车间内维修模具的另一名工人王某过去帮忙理通地面的电缆线路，但是依旧未能将电缆拉上去，田某某便让王某打电话通知王某某过来帮忙，王某便返回自己工作地点拿手机通知王某某，打完电话后王某便继续做自己的工作。下午2时17分左右，王某某赶到造型车间门口时，田某某不慎从2号行车梁处坠落至地面，不能动弹。当时田某某脸部朝下，神志已经不清醒。见状，王某某立即向公司法人代表王某某报告，并拨打了“120”急救电话。下午2时30分左右，“120”救护车赶到现场将田某某送至湘乡市人民医院抢救，下午4时左右，田某某经抢救无效死亡。

5月25日，东郊乡和龙洞镇司法所组织东泉铸造公司与田某某家属双方达成调解协议，双方签订调解协议书，由东泉铸造公司赔偿田某某家属人民币壹佰肆拾叁万叁仟捌佰叁拾元整（￥1433830元），双方无异议，善后处理工作完成。

三、事故原因分析及性质认定

（一）直接原因

违章冒险作业。田某某未取得高处作业和电工作业特种作业操作证，在未采取任何安全防护措施的情况下，爬上距地面约9米高的生产车间2号行车梁处作业，不慎坠落地面死亡。

（二）间接原因

东泉铸造公司履行企业安全生产主体责任不到位。一是安全管理不到位。安排未取得高处作业和电工作业特种作业操作证的机修工田某某进行高处作业和电工作业，未及时发现并制止员工违章作业的行为。二是安全防护措施不到位。未制定涉及高处作业的电力线路检修作业方案，盲目施工，未采取搭建高处作业安全操作平台、设置安全网、佩戴安全帽、系挂安全绳等防高处坠落的措施，及时消除事故隐患。三是教育培训不到位。未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴和使用劳动防护用品。

（三）事故性质

经调查认定，这是一起一般生产安全责任事故。

四、责任认定和处理建议

（一）建议不予追究责任的人员

田某某，男，东泉铸造公司机修工。违章冒险作业，在未搭建高处作业安全操作平台、未设置安全网、未佩戴安全帽、也未系挂安全绳的情况下，爬上约9米高的行车梁进行线路安装作业，不慎坠落，对事故发生负有责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究责任。

（二）建议追究责任的人员

王某某，男，东泉铸造公司厂长兼安全员，负责现场管理和安全生产管理工作。未严格履行厂长和安全员职责，未制定涉及高处作业的电力线路检修作业方案，盲目施工；安排未按照国家规定经专门的安全作业培训并取得高处作业和电工作业资质的机修工田某某进行高处作业和电工作业；未及时发现并制止员工违章作业的行为，对这起事故应负责任，建议由东泉铸造公司依据公司有关规定对其进行经济处罚。

（三）相关行政处罚建议

1.东泉铸造公司履行企业安全生产主体责任不到位。一是安全管理不到位。安排未取得高处作业和电工作业特种作业操作证的机修工田某某进行高处作业和电工作业，未及时发现并制止员工违章作业的行为。二是安全防护措施不到位。未制定涉及高处作业的电力线路检修作业方案，盲目施工，未采取搭建高处作业安全操作平台、设置安全网、佩戴安全帽、系挂安全绳等防高处坠落的措施，及时消除事故隐患。三是教育培训不到位。未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴和使用劳动防护用品。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条、第三十八条、第四十二条的有关规定，对此次事故的发生负有责任，建议由湘乡市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定对其进行行政处罚。

2.王某某，男，东泉铸造公司法定代表人、董事长，负责公司全面工作。作为公司主要负责人，未按照公司实际健全本单位安全生产责任制；督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的有关规定，对这起事故应负主要负责人责任，建议由湘乡市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定对其进行行政处罚。

五、事故防范措施建议

（一）东泉铸造公司要严格落实生产经营单位安全生产主体责任，认真吸取事故教训，遵守有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，结合实际制定公司的相关规章制度。严格落实特种作业人员持证上岗；监督、教育从业人员严格按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；健全落实安全事故排查治理制度，督促现场作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；严格落实安全教育培训制度，加强对从业人员的安全教育培训，有效提升安全管理人员和从业人员安全生产知识和应急处置能力，切实增强员工安全意识，防范类似事故发生。

（二）东郊乡人民政府应将本次事故情况向乡安委会各成员单位、辖区各生产经营单位进行通报，吸取事故教训，分析事故发生原因。同时要强化对企业安全指导服务，加强督导企业建立健全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患，举一反三，防止类似事故的再次发生。

湖南东泉铸造有限公司“5.22”

高处坠落事故调查组

2020年6月11日